关于医生未书写门诊病历的举证责任分析

万欣


　　近一段时间以来，笔者接连遇到几起医疗纠纷都涉及到医生是否书写了门诊病历问题，不少判决对此问题的处理均不一致，这也引起了笔者的思考。

　　案例一：患者甲因感不适到某医院就诊。该医院为方便群众就医，已经取消了挂号费，即患者到医院后直接可以到相应医生处就诊。医生对患者甲进行相应检查后，开了化验单。验血结果提示贫血，于是医生又要求患者检查尿常规，以排除肾病，但是患者拒绝。3个月后患者晕倒，经查已为尿毒症。患者诉至法院时主张医生当时并未建议验尿，并拿出一个完全空白的门诊病历本称医院没有书写门诊病历。医院抗辩说已书写门诊病历，并认为根据相关规定，门诊病历本由患方保管，由于患者未提供门诊病历，应推定医疗机构的主张成立。法院最终并没有采纳医院的观点，认定医院没有要求患者进行验尿，最终经鉴定医院被认为存在过错。
　
　　案例2：某患儿因咳嗽、发烧到某妇幼保健院就诊。医院诊断为上呼吸道感染，给予抗感染、退烧治疗。3日后门诊输液过程中，患儿忽然出现大小便失禁、抽搐等症状，医院抢救无效死亡。患方在诉讼过程中拿出患儿这两年在妇幼保健院就诊的病历，主张在妇幼保健院的门诊治疗过程中医生都没有书写病历。法官认为仅凭一本未书写当日诊疗经过的病历不能证明医生没有书写病历。
　　这两个案例说明目前对于医生是否书写了门诊病历这一争议的举证责任分配有着不同的理解。目前主要有两种举证责任分配方式：其一，有人认为，根据《医疗事故处理条例》第28条第三款“没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。”之规定，对于门诊病历由患方自行保管的，提交门诊病历的举证责任在患方。如果患方主张医生没有书写门诊病历的，则应由患方进行举证。其二，有人认为，根据一般的举证责任分配原则，争议双方对一个事实是否发生产生争议的时候，应当由主张该事实发生的一方承担举证责任。在此类纠纷中，就应当由主张自己书写了门诊病历的医疗机构承担举证责任。
　　笔者认为，这两种举证责任的分配均有不足的地方。如果按照第一类分配方法，对于那些医生确实没有书写病历的情况来说，患方是没有任何办法证明医生没有书写病历这一事实的。总不能要求患者在就诊时就能够预见医生不会书写病历并留取证据吧？因此完全要求患者就医生没有书写门诊病历进行举证显然是不公平的。而第二种分配方法，考虑到可能有一些出于诉讼利益考虑而拒不提交真实门诊病历的患者，在这种情况下，要求医院对于自己没有保管的门诊病历承担举证责任也是不公平的。
因此笔者认为，解决此类纠纷时，对于门诊病历由患方自行保管的，首先应当由患方提交相应病历。如果　　患者拒不提供病历或者不能提供病历，则应由患方承担举证不能的法律后果；如果病历内容为空白，患方主张医疗机构未书写病历的，此时举证责任应当转移到医疗机构，由医疗机构举证证明自己书写了门诊病历。例如医疗机构可以以自己的门诊患者登记簿、处方、化验单等证明自己书写的门诊病历的内容，并且以此证明自己书写了门诊病历。因为一般来讲，如果医生书写了患者登记簿的就会书写门诊病历。此时，即可适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之举证规则，确定双方责任，而不应简单地处理。

因此也提示我们广大医务人员，面对门诊患者也不能疏忽大意，同样需要认真书写病历，同时认真做好患者登记簿的书写，以避免产生举证不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《医师报》，2007年11月8日21版）


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国务院办公厅


国务院办公厅关于继续深入开展严厉打击制售假冒伪劣商品违法犯罪活动联合行动的通知
国务院办公厅




各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
《国务院关于开展严厉打击制售假冒伪劣商品违法犯罪活动联合行动的通知》（国发〔2000〕32号）下发以后，各地区、各部门高度重视，广大人民群众积极参与，新闻单位密切配合，集中力量开展了打击制售假冒伪劣商品违法犯罪活动的联合行动（以下简称打假联合行动），
有力地打击了制假售假违法犯罪分子的嚣张气焰，一些危害性大、群众反映强烈的制假售假现象在一定程度上得到遏制，取得了阶段性成果。
但是，由于历史和社会的诸多因素，假冒伪劣商品泛滥的局面还没有从根本上扭转，加之少数地区的领导干部对打假工作的重要性认识不足，地方保护主义严重，打假工作面临的形势仍然十分严峻。国务院决定，把打假工作作为整顿和规范市场经济秩序的重要内容，在前一阶段打假联
合行动的基础上，以食品、药品、农业生产资料、棉花、拼装汽车为重点，继续深入开展声势浩大、专群结合、扎实有效的打假专项斗争，通过对重点商品、重点市场、重点地区的专项整治，力争在年内使假冒伪劣商品泛滥的局面进一步得到扭转。各地区、各部门要认真贯彻落实全国整顿
和规范市场经济秩序工作会议精神，进一步提高认识，统一思想，再接再厉，把打假联合行动引向深入。
为了切实做好当前的打假工作，经国务院同意，现将有关事项通知如下：
一、明确分工，联合行动
食品打假专项斗争，由卫生部、质检总局会同工商总局、国家经贸委、农业部等部门负责指导和协调，重点查处制售危及人身健康和生命安全、不符合强制性标准的食品（包括肉类、食盐等产品）及无证、无照生产和经营食品的违法犯罪行为，对个体食品摊贩、商贩加强监督管理，对
养殖场病死畜（禽）严格实行无害化处理，依法取缔生猪私屠滥宰。
药品、医疗器械打假专项斗争，由药品监管局会同卫生部、工商总局等部门负责指导和协调，重点打击生产销售与标准规定不相符、变质、过期失效的假劣药品、医疗器械及以兽用药品冒充人用药品的违法犯罪行为，查禁非法生产、重复使用和质量低劣的一次性输液器、注射器等医疗
器械。
农业生产资料打假专项斗争，由农业部会同工商总局、质检总局、供销总社等部门负责指导和协调，重点打击制售假冒伪劣种子（包括种畜禽、水产苗种、热作种苗、牧草种子）、化肥（主要是复混肥）、农药、兽药、饲料（包括鱼粉）、农机及零配件、渔机渔具等违法犯罪行为，依
法查禁无登记证、批准文号、生产许可证、经营许可证以及掺杂使假、以次充好、失效变质的农资商品。
棉花打假专项斗争，由质检总局会同供销总社、国家计委、国家经贸委、农业部、工商总局等部门负责指导和协调，重点打击棉花掺杂使假、以次充好、混等混级、非法收购和加工的违法犯罪行为，依法拆除销毁小轧花机、土打包机，严禁废棉流入棉花市场。
拼装汽车打假专项斗争，由工商总局会同公安部、国家经贸委、外经贸部、质检总局、海关总署等部门负责指导和协调，重点打击目录外企业以报废汽车的零部件、走私散件或国产零部件非法拼（组）装汽车、摩托车，以及盗用、套用、转让目录内产品型号及合格证的违法犯罪行为，
依法查处制售假冒伪劣汽车安全配件的违法犯罪行为。
国务院各有关部门要在全国整顿和规范市场经济秩序领导小组统一领导下，各司其职，各负其责，密切配合，联合行动。牵头部门要会同有关部门研究制定各打假专项斗争的实施方案，做好组织协调工作，其他部门也要大力支持和配合。公安、监察等部门对重点案件要提前介入。各行
政执法部门之间要相互协调、统一行动。各级财政部门要千方百计保证政法部门和行政执法部门的办案经费。新闻宣传单位要加大典型案件曝光力度，挖掘重点地区深层次问题，跟踪报道，形成强大的舆论声势。
二、地方负责，落实责任制
开展打假联合行动，地方各级人民政府特别是县级人民政府要切实负起责任。要彻底破除把打假与经济发展和社会稳定对立起来的错误观念，坚决纠正一些地方存在的对打假工作漠不关心、消极应付甚至不作为的错误做法。要层层落实打假责任制，把任务和责任逐级分解到有关单位和
个人。政府主要领导要切实履行第一责任人的职责，主管领导要及时掌握情况，检查督促，直接指挥对重大案件的查处。要按照整顿和规范市场经济秩序的统一要求，实行责任追究制度，对在打假联合行动中工作不力、消极应付甚至失职渎职，导致制假售假严重局面长期得不到扭转的领导
干部和有关责任人，要坚决按有关规定追究责任，严肃查处。
各省、自治区、直辖市人民政府要按照全国打假联合行动的统一部署，根据本地区制售假冒伪劣商品违法犯罪活动的实际情况，确定具体的工作重点。
三、依法行政，严格执法
坚决贯彻执行最高人民法院、最高人民检察院《关于办理生产、销售伪劣商品刑事案件具体应用法律问题的解释》等有关打击制假售假行为的法律法规，充分运用法律武器，严厉打击制假售假违法犯罪活动。同时，加强对打假执法的监督检查，坚决纠正有法不依、执法不严、违法不究
、以罚代刑等问题。在打假过程中揭露的重点案件，触犯刑律的，要及时移送司法机关依法查处。各地区、各部门要继续清理并及时废除与法律、行政法规和国务院有关规定相抵触的地方性法规、规章和文件，绝不允许地方保护、行业垄断成为制售假冒伪劣商品的保护伞。国务院将在适当
时候组织有关部门对各地区、各部门清理法规的情况进行检查。
四、打防结合，综合治理
各专项斗争的牵头部门要对打假联合行动中查处的案件进行深入研究，提出根治制售假冒伪劣商品的有效措施。要积极探索行政执法部门、司法机关、企业以及地区之间联合行动，对生产、运输、仓储、批发、销售等环节实行全过程监管的机制。要充分运用科学技术特别是信息技术，
强化执法部门监管手段。质检、工商、药监、卫生等行政执法部门要积极探索运用信息技术打假的有效形式，以网络技术为依托，掌握生产者和经营者的质量信用状况，加强防伪技术的推广应用，有效监控和防范制假售假活动。地方各级人民政府和有关部门要加强执法队伍的领导班子建设
，对执法人员严格管理，严格监督，加强培训考核，坚决清除执法队伍中的腐败分子。要提高行政执法部门交通、通讯、检测等方面的装备水平，完善执法技术手段，增强监管力度。
五、查处大案要案，抓好督促检查
对前一阶段查出的一批涉及面广、数额巨大、危害严重、影响恶劣的大案要案，要坚决依法从严处理。已查实的案件，要加快审理和结案。继续严厉惩处制假售假违法犯罪活动的首犯和惯犯。对执法犯法、徇私枉法与制假售假违法犯罪分子内外勾结、通风报信，不认真履行职责的国家
机关工作人员，要严肃查处，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。对立案查处的案件做到“五不放过”：即案情没有搞清的不放过；假冒伪劣商品的源头和流向没有查明的不放过；制假售假责任者没有依法处理的不放过；该移送司法机关没有移送的不放过；包庇、纵容、参与制假售假的国家机
关工作人员没有受到追究的不放过。依法从重从快惩处违法犯罪分子。查处大案要案要排除一切阻力和干扰，不论涉及什么人、什么单位，都要查个水落石出，决不手软。
国务院将责成有关部门组成检查组，对重点案件、重点地区进行督促检查。各省、自治区、直辖市人民政府对本地区的重点案件也要加强督查，做到件件有着落、事事有结果。
打击制售假冒伪劣商品的违法犯罪活动，是整顿和规范市场经济秩序的重大举措，各地区、各部门要进一步统一思想，振奋精神，克服畏难和厌战情绪，齐心协力，重拳打假，为维护我国正常的市场经济秩序作出更大的贡献。



2001年5月7日